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关于手术缝合线的种类以及功能分析

来源:中国疤痕论坛 主编:中国疤痕论坛 日期:2019-11-04 点击:疤痕网图标 我有话说
文章摘要:疤痕手术修复是临床上的常规手段,其中手术缝合线也是至关重要的一环,本文对此进行了详细介绍,疤友们可以多了解一下!

  缝线的应用已经有一千年的历史。但是直到目前,缝线的种类仍在不断增加。缝线材料已经有了巨大的改进。目前甚至已经出现了有抗生素外膜和无需打结的缝线。为了选择理想的缝线,医生们需要综合考虑许多因素。这包括患者年龄、伤口位置、伤口的特性、是否存在感染以及医生对缝线的个人偏好和经验。并且,伤口闭合方法也往往不只有一种。不同年龄阶段,如婴幼儿和老年患者的伤口闭合方式存在很大不同,这是因为老年患者可能存在的多种合发症,包括糖尿病、心脏病和皮肤变薄。不仅如此,同一个体不同部位的皮肤厚度、弹性、愈合速度以及瘢痕增生倾向均存在很大差异。重要的是,尽管不同厂家生产的缝线材料化学成分类似,其性能和质量却不完全相同。每一种缝线材料均有其优缺点。因此,在选择缝线方面,皮肤外科医师需熟悉每种缝合材料的特性。本综述将会首先讨论缝合材料的几项物理性质。这包括缝线的直径(粗细)、抗张强度、结构、打结牢固性、弹性、可吸收性、可操作性以及组织反应。

  缝线直径(粗细)

  缝线的直径单位是毫米,常以几个0来表示。缝线越细,0的个数越多。例如,6个0的尼龙线要比4个0的尼龙线细。但其实际粗细取决于缝线的材料。比如同样5个0,肠线要比聚丙烯合成线(ProleneTM)粗。关于粗细方面选择的原则是,在能够承受伤口张力的前提下,选择尽可能细的缝线。

  抗张强度(Tensile strength)

  美国国家药典(USP)对抗张强度的定义是能够将单根缝线拉断的最小力量。因此抗张强度指的是一个特定的拉力值,而非线性的区间。有效抗张强度指的是缝线绕圈或打结后的抗张强度。同一类缝线其打结后的抗张强度是其未打结的1/3。一般来说,合成材料缝线较天然材料缝线抗张强度大。

  结构指的是缝线是单股(单丝)还是多股(编织线)。多股缝线都是经过编织的。这种缝线易于操作但是会增加感染和组织反应几率。容易引起感染是因为其具有虹吸作用使细菌和异物渗入。细菌深藏于编织线内部能够逃避宿主巨噬细胞吞噬。因此,单丝线(尼龙或聚丙烯)更适用于缝合污染的伤口。但是,单丝线不易操作。; z,

  摩擦系数(Coefficient of friction)

  缝线的摩擦系数决定缝线是否易于穿过组织。摩擦系数低的缝线(如聚丙烯缝线)能够很轻易地滑过组织,因此常被用来做皮内缝合。摩擦系数越低,缝线越光滑,线结也越容易松脱。因此,当使用聚丙烯缝线时,常需多打几个结。

  线结牢固性

  线结强度是指使线结松脱的最小拉力,与缝线的摩擦系数成正比。线结强度越大,伤口裂开的可能性就越小。摩擦系数高的缝线线结牢固性好,但穿过皮肤时阻力大,不易使用。

  弹性(Elasticity)

  弹性是指缝线在被伤口肿胀将其拉长后能够回复原来长度和形态的能力。弹性较好的缝线(如NovafilTM聚丁烯酯合成线),在组织水肿的时候不易对组织产生切割,而水肿消退后也不松脱,伤口不易裂开。

  可吸收性(Absorption)

  可吸收性指的是随时间延长能够被机体降解的能力。因此,可把缝线分为可吸收线和不可吸收线。可吸收线常用来指能够在进入人体60天失去大部分抗张强度的缝线。缝线的吸收是通过组织对缝线的反应实现的。需埋入人体内部、伤口深部的缝线一般选择可吸收线,而不可吸收线则用来缝合伤口外层并最终会被拆除。在极少数情况下,如需在深部组织维持较长时间抗张强度时,也会使用不可吸收线。

  组织反应(Tissue reactivity)

  组织反应指的是缝线在组织内所产生的异物反应。一般来说,天然材料缝线(丝线、肠线)引起的异物反应较合成材料缝线更强烈一些。

  可吸收线

  羊肠线(surgical gut;Ethicon)

  羊肠线是由羊或牛的小肠结缔组织(大部分为胶原)制成的天然可吸收缝线。由于其抗张强度低、线结牢固性差以及组织反应大,现在已经很少使用。未经处理的羊肠线在体内能够维持4-5天的抗张强度,线结牢固能够持续2周。由于外科肠线在体内抗张强度迅速丧失,因此不建议在不易愈合的伤口使用。快肠线(fast gut)是将肠线加热使其吸收速度更快,主要用于只需5-7天拆线的表皮缝合。对于儿童患者、组织瓣固定以及不易拆线的部位,这种线比较具有实用价值。将羊肠线浸渍铬盐后,可以将其体内抗张强度维持时间延长至14天,吸收时间延长至21天。

  2、聚乙醇酸缝线(DexonTM)

  在1970年,聚乙醇酸缝线作为第一种合成可吸收线进入临床应用。它能够在体内7天维持89%的抗张强度,14天将至63%,21天还剩17%,90-120天会被完全吸收。这种缝线较羊肠线吸收时间长是因为其组织反应相对较弱。由于聚乙醇酸缝线由非生物组织构成,其在体内不会引起与羊肠线一样的炎症反应。这种缝线具有较好的抗张强度,线结牢固性也较好,主要是靠水解吸收。

  聚乙醇酸缝线可被制成单丝或编织线,也可有或无涂层包裹。Dexon IITM是一种有涂层包膜的合成缝线。这种缝线打结时更平滑且不易包藏细菌。有涂层的聚乙醇酸缝线有无色的,也有被染成绿色、紫色或两种颜色都有的。

  聚乳酸羟基乙酸缝线(Vicryl(薇乔);Ethicon)

  聚乳酸羟基乙酸是由丙交酯和乙交酯形成的聚合物,这种聚合物外涂合成润滑剂制成缝线。市面上也有这种材料的编织缝线,颜色有无色的,也有染成紫色的。Vicryl可以在体内2周后维持65%的抗张强度,3周后还有40%。Vicryl也是通过水解作用吸收,在体内60-90天可被完全吸收,较Dexon吸收快。Vicryl有时会挤出皮肤表面并且形成团块样外观。这种反应非常少见而且常会随时间逐渐溶解。Vicryl适用于包埋缝合,能够在伤口愈合前对抗张力维持伤口对合。

  Vicryl RapideTM(快薇乔)是Vicryl经γ射线照射灭菌,部分已水解的缝线,因此其吸收速度加快。其在体内7-14天水解,5天后抗张强度将至50%,2周后完全消失。

  Vicryl PlusTM(抗菌薇乔)是Vicryl经三氯生(triclosan)浸渍后具有抗菌作用的缝线。儿外科医师已经发现这种缝线术后疼痛较轻。抑制细菌繁殖并预防术后感染可能是疼痛减轻的原因。

  聚二恶烷酮缝线(PDSTM;Ethicon)

  PDS是一种由聚酯或聚二恶烷酮合成的单丝线。由于是单丝结构,这种缝线不容易包藏细菌,但质地坚硬,不易操作。因此出现了一种新型的更容易操作的PDS缝线——PDS IITM。PDS II能够在体内2周后维持74%的抗张强度,4周后维持50%,6周后维持25%。PDS缝线需180天才能吸收,较Vicryl和Dexon都长。因此,这种缝线适宜于需抗张力维持时间较长的伤口。并且,其组织反应较弱。但是这种缝线的价格较Dexon和Vicryl高约14%

  5、聚碳酸丙二醇酯缝线(MaxonTM;Covidien)

  Maxon是由乙交酯和碳酸环丙酯聚合而成的人工合成单丝线。它具备PDS的强度和低组织反应性,但更易于操作。其在体内14天后维持81%的抗张强度,28天后维持59%,42天后维持30%,完全水解的时间是180-210天。Maxon的硬度较PDS低60%,因此更容易操作。尽管较Vicryl和Dexon价格高,Maxon仍被认为是最好的可吸收线。

  6、锯齿线(QuillTM SRS;Angiotech,Reading,PA)

  锯齿线是一种无需打结的人工合成缝线。它是具备双向固定伤口能力的一种特殊处理的PDS缝线。这种缝线使用时从伤口中央分别向伤口两端缝合。缝线上的锯齿(倒刺)挂住伤口两侧组织,并能够平均分配伤口张力,从而无需打结。使用这用缝线可以在深部组织连续缝合来代替间断缝合。其优点是有张力的部位无缝隙,进而能缩短手术时间。锯齿线曾经在面部提升手术中广泛应用。其缺点是缝线具有明显的记忆效应且缝针并不适用于所有手术。这是一种新型的缝线仍需不断改进。

  不可吸收线

  1、丝线

  丝线是一种由蚕丝制成的天然材料缝线。这种缝线被染成黑色以增强其对比度,制成编织线以易于操作,外覆蜡或硅油涂层以降低组织摩擦力和虹吸作用。由于是天然材料,这种缝线可以引起比较明显的炎症反应,仅次于肠线。除此之外,由于为编织线,丝线易于引起感染。丝线是目前所有使用中的缝线中抗张强度最低的。但是由于其易于操作,可以在术中临时作为减张线。也由于其柔软顺滑,可在粘膜或糜烂区使用。

  2、尼龙线(EthilonTM;Ethicon)

  尼龙线是第一种人工合成缝线。尼龙是一种长链尼龙聚合物。尼龙线可以是单丝结构也可以是编织结构。编织结构的尼龙线由于感染率高,所以应用很少。单丝尼龙线Ethilon是应用最为广泛的不可吸收线。Ethilon具有高抗张强度,低组织反应性,高弹性和低价格。但是,由于其记忆性较强且不易弯曲,使得其不易于操作。酒精浸湿后可以改善这一缺点。尼龙线可以被缓慢水解,每年降低约15-20%的抗张强度。

  3、聚丙烯线(ProleneTM;Ethicon/SurgileneTM;Covidien)

  聚丙烯线是由丙烯催化聚合而成的单丝缝线。这种缝线较尼龙线抗张强度更高,能够较容易地穿过组织,引起的组织反应最弱。由于缝线光滑能够很容易进出皮肤,因此聚丙烯线是一种优良的皮内缝合线。但是,缝线光滑也使得线结牢固性降低,因此需要多打几个结。Prolene的另一个重要特性是可塑性高,术后能够随组织水肿而被拉长。

  涤纶编织线(MersileneTM;Ethicon/EthibondTM;Ethicon)

  涤纶线是由聚对苯二甲酸乙酯构成的多股编织线。涤纶线具有极强的抗张强度,仅次于金属线。并且,这种缝线组织反应极小,易于操作且稳定性好。因此,涤纶线常用于假体植入,面部提升以及心血管手术。现在有涂层和无涂层的涤纶线市面上都可见到。无涂层的涤纶线商品名为Mersilene,其表面粗糙,组织内阻力较大。有涂层的商品名为Ethibond,在体内涂层会发生龟裂剥脱,引起炎症反应。

  聚丁烯酯缝线(NovafilTM;Covidien)

  聚丙烯酯缝线是一种最新的具有热塑性的人工合成不可吸收线。这种缝线为单丝结构,组织反应小,最大优点为弹性高,能够在组织水肿时被拉长,水肿消退后恢复。这种高弹性使得其在组织水肿时不易切割皮肤,愈合过程中对伤口闭合效果好。初次之外,这种缝线较尼龙线和聚丙烯线强度更高,更柔软,摩擦系数更低

  组织外用粘着剂Dermabond Ethicon

  2-氰基丙烯酸辛酯粘合剂(Dermabond胶水)越来越多地应用于外伤性的伤口。它会在伤口表面形成一层柔软的防水薄膜,这是一种长链丙烯酸的氰基衍生物较丁基衍生物具有更高的强度和柔韧性。当粘合剂接触血液时,氰基丙烯酸会聚合形成长链,构成坚固的薄膜将伤口两端粘合固定。Shapiro等人发现这种2-氰基丙烯酸辛酯粘合剂的抗张强度相当于4个0的Monocryl可吸收线间断皮内缝合的强度。随着表皮的生长,伤口内的粘合剂薄膜会在5-10天脱落。组织粘合剂的优点是皮肤粘合速度快、疼痛轻且无需拆线。特别适用于儿童患者。除此之外,也彻底消除了缝针对组织的损伤。但是,由于粘合剂粘着力不及缝线,因此不能用于张力高的部位,如关节部位。

  Bozkurt和Saydam发现氰基丙烯酸粘合剂粘合的伤口较缝线间断缝合的伤口愈合快;事实上粘合胶较传统缝线使伤口愈合速度提高了15倍。在一项包含814名患者、924例伤口,研究对象包括切割伤、瘢痕整形、微创手术和普外科手术的多中心随机临床试验中,Singer和他的同事发现采用氰基丙烯酸辛酯粘合剂关闭的伤口愈合速度较传统的伤口关闭方法(缝线缝合、皮肤吻合器吻合、胶带粘合)快。3个月后伤口外观类似。氰基丙烯酸已被证实具有抗菌作用(特别是对革兰氏阳性菌),能够在伤口表面形成抗菌屏障,因此无需再外用抗菌药物。此外,形成的防水膜也可使患者术后早期能够淋雨。

  氰基丙烯酸的缺点是较常规缝线价格昂贵。Van den Ende等人所做的研究表明,一瓶胶水的价格是所选缝线的四倍,而且并不能使伤口愈合后更美观。尽管氰基丙烯酸粘合剂的价格较绝大多数缝线昂贵,一项性价比方面的分析表明,考虑到缝合器械、拆线器械以及伤口敷料这些因素,使用粘合剂事实上能够降低整体费用。

  胶带Steri-StripsTM;3MTM,St Paul, MN, USA

  皮下对合良好的伤口或表浅的伤口可以用胶带来使伤口对合。胶带可以将表皮对合固定,从而减轻伤口张力。其优点有简便、快捷、廉价、舒适、反应小且无需拆线。有些外科医师喜欢术后3到6天拆除表皮缝线换为胶带。这是因为缝线保留超过几天后抗张强度会有所降低。也可以在皮肤缝合后应用胶带以减轻刀口张力。胶带也可以与液体胶水配合使用。皮肤缝合后外贴胶带,可以分担伤口张力,减少换药次数并减轻刀口瘢痕。缺点是胶带不能在有张力的情况下粘附于潮湿、易活动的区域。并且,胶带无法精确对合皮肤,抗张强度最小,不耐潮湿,无抗菌性,单独应用时易发生刀口裂开。

  Mattick等人做了一项研究,比较2-氰基丙烯酸辛酯粘合剂(Dermabond)和胶带(Steri-Strips)在儿童创伤伤口中的应用。他们发现这两种材料的有效性、家长满意度、愈合后瘢痕情况均无明显差别。此外,他们还得出材料的选择也涉及到经济方面以及术者的偏好。

  现在市面上有一种新的皮肤粘合胶带——3M Steri-Strip STM。这种胶带的结构和应用与传统的Steri-Strips有很大不同。在Kerrigan和Homa进行的一项随机研究中,在腹部切口和乳房重建切口的关闭中,将这种胶带与传统的皮内缝合做比较。作者得出Steri-Strip S胶带较皮内缝合伤口闭合快。腹部切口的患者对这种胶带的舒适性和术后瘢痕更为满意。

  在较长的切口关闭时为节省时间或缝合前暂时固定切口或皮瓣时,皮钉是个不错的选择。共有2种类型的皮钉——不可吸收的和可吸收的。不可吸收的皮钉(Proximate;Ethicon)是由不锈钢制成,抗张强度最强。而且,皮钉的组织反映也较弱。皮钉一般整齐地码放在一个质量比较轻的钉皮器内。使用之前,应用镊子将皮缘外翻以防止钉合后皮内翻。皮钉是缝合头皮的理想材料,特别是张力较大时尤为适合。而且,污染的伤口用皮钉钉合后较缝线缝合感染几率低。皮钉尤其适用于创伤科处理疾病史不详的患者使用。这样可以降低被缝针刺伤的风险。皮钉去除时应迅速,避免皮肤遗留痕迹。缺点是在皮肤遗留印痕,细菌顺皮钉进入伤口以及去除皮钉时疼痛不适。

  可吸收的皮钉(Insorb;Icisive Surgical)是一种新型的伤口闭合材料,融合了皮内缝合的美观和皮钉的迅速和准确。这种皮钉是由一种可吸收的聚合物制成的。这种聚合物大部分为聚乳酸小部分为聚乙醇酸交酯。它能够在14天后保持40%的抗张强度,数月内完全吸收(组织内半衰期为10周)。临床应用中,用钉皮器和双头钳将U形的可吸收皮钉植入真皮层内。Pineros-Fernandez等人所做的一项研究中表明,污染伤口应用Insorb皮钉较Vicryl缝线效果更好。使用Insorb皮钉感染的几率更低。

  Cross等人所做的一项前瞻性随机研究中,比较了使用皮内钉和皮内缝线的差异。他们在11名行双侧假体乳房重建的患者中,皮内缝合时每名随机选取一次采用可吸收皮钉,另一侧选用缝线。用皮钉的一侧刀口愈合明显较对侧用缝线的快,且术中缝合速度也较缝线快。并且在更换假体时,切取双侧刀口瘢痕行病理检查。可吸收皮钉并未增加纤维增生量、炎症反应程度或胶原沉积量。

  Dresner和Hilger在一项研究中在16名接受眉提升术或除皱术患者中比较可吸收皮钉和金属皮钉的应用。他们得出,可吸收皮钉使用起来更安全、舒适、迅速,而且包藏细菌的可能性更小。这种可吸收皮钉理论上的缺点是可能容易松脱,不适用于皮肤薄的区域使用。

  现在皮肤外科医师可选取的伤口闭合材料繁多。在材料的选择中应考虑到伤口的局部环境、患者年龄、感染几率、愈合速度以及费用。最后,针对特定伤口,材料的选择并非唯一的,最终选用哪种由经验丰富的外科医师决定。


 

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