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剖宫产疤痕子宫妊娠诊治体会(附5例典型病例)

来源:中国疤痕论坛 主编:天下无疤 日期:2018-12-28 点击: 次  疤痕网图标 我有话说
文章摘要:剖宫产疤痕妊娠属罕见而凶险的异位妊娠,因清宫操作可至难以控制的大出血。我院2012年至今收治疤痕妊娠16例,治疗方法各异,因总例数少,无法对比。本文仅对其中典型的5例诊治经过及体会报道,为同仁探索该病诊治提供参考。
 
  剖宫产疤痕妊娠属罕见而凶险的异位妊娠,因清宫操作可至难以控制的大出血。我院2012年至今收治疤痕妊娠16例,治疗方法各异,因总例数少,无法对比。本文仅对其中典型的5例诊治经过及体会报道,为同仁探索该病诊治提供参考。
 
  病例1,XXX,27岁,以“全宫切除术后12天,下腹痛7天,切口流液2天。”为主诉于2012.11.07入院。育:2-0。0.2,剖宫产2次,末次剖宫产距本次发病仅10个月。12天前因早孕于外院行人流术,术中失血性休克转行开腹全宫切除术,术后外院病理证实子宫疤痕处妊娠。入院后诊断:宫切术后腹部切口感染、后腹膜血肿。于2012.11.14剖腹探查:右侧髂窝后腹膜血肿,清出血块、积血约500ml,血肿包膜病理为:“出血及肉芽组织增生”。
 
  病例2,XXX,35岁,以“剖宫产术后2年,停经78天要求引产。”为主诉于2014.01.02入院。入院前外院已服用“米非司酮、米索前列醇”后阴道出血,但胚胎未排出。育:2-0.2.2,第一胎顺产,第二胎于2年前剖宫产。入院后彩超示:“宫内早孕90天,胎囊下移至宫颈管内”因出血多直接行钳夹术,术中夹出如孕11—12周大,]ql台JL及部分胎盘组织,宫腔出血多如水柱,量约1600ml,立即停止操作,予积极扩容、输血、促宫缩等抢救措施。好转后复查彩超示:“疤痕处妊娠组织残留。周边有丰富的血流信号。”血一HCG:15251.9mIU/ml。此后阴量出血,家属要求保守治疗,故每周注射MTX50mg,共用250mg(期间动态观察血象和肝功能正常)。于02.22(保守治疗后50天)复查血一HCG36.1mlU/m1,B超示:“疤痕处高回声团4.4cm×3.9cm,周围仍见丰富血流信号。”动员手术,患者拒绝。于当天傍晚突发阴道大量出血,妇检发现宫颈口松,大量鲜血涌出,宫口见组织脱出,在输液备血下行钳夹,夹出陈113性胎盘样组织约100g,但宫腔出血仍多,并伴有血块,经积极促宫缩处理后约30分钟共出血2000ml,立即停止操作,宫腔纱布填塞6块,扩容、输血后中转开腹。术中见子宫下段与膀胱粘连、静脉丰富,分离并下推膀胱,创口广泛渗血,子宫切口疤痕处见一约4cmXlcm的膨出包块,瘀紫,表面血管丰富,行全疤痕切除并直视宫腔下钳夹出致密粘附于宫壁的陈113僵硬的胎盘组织约200g,子宫壁僵硬,无法收缩止血,台上再出血共3000ml。遂行水囊置宫腔压迫从阴道引出,缝合子宫切口,术后卡孕栓纳肛q2h,同时扩容、输血防止休克预防感染等治疗。30小时后由阴道抽水取出水囊,术后7天痊愈出院。切除疤痕处组织:“见太偏组织变性”,清宫夹出组织病理:“血块、变性胎盘组织及少许疤痕组织。”
 


 
  病例3,XXX,33岁,以“剖宫产术后4年,停经39天阴道出血2天。”为主诉于2012.02.17入院。育:1.0-0.0,3个月前继发不孕宫腹腔镜治疗。入院彩超示:“疤痕处妊娠约42天,向浆膜突出1.8cm×1.5cm。”血一HCG:8202mlUlml。于02.22腹腔镜探查:子宫下段切口与膀胱粘连,分离并下推膀胱,见下段切口偏右侧局部膨隆范围1.5cm,周围血管丰富。于膨出部位注射MTX50mg同时局部PK电凝。术后4周复查血一HCG.189.06mlU/ml,B超示:“局部妊囊样回声(约为0.9cmX0.8cm)”,阴道血止,出院门诊理疗。于1年10个月后孕5个月,胚胎停育再次住院引产。
 
  病例4,XXX,34岁,以“剖宫产术后4年,发现疤痕妊娠4天。”为主诉于2013.12.10入院。无阴道出血,彩超示:“疤痕处孕囊2.5cm×1.9cm,见胚芽,坐高4iTlrn,向宫内突出,周围见血流信号。”血一HCG最高达:131568.4mlU/ml,予MTX75mg肌注/周共两次吗,同时服用米非司酮,20天后复查血.HCG:82481.8mlU/ml,考虑突向宫腔型,血.HCG下降近40%,用卡孕栓后出血,行钳夹刮宫术,夹出组织5cmX3cm×3cm,出血约500ml,促宫复后出血减少。复查彩超示:“疤痕处混合包块4cm×3.7cm,少许血流信号。”保守28天后阴道出血止,患者自动出院。报高危中心,出院随访2个月,无不规则阴道出血,月经回潮2次。(无进一步复查B超及血一HCG资料)。

 


 
  病例5,XXX,29岁,以“剖宫产术后3年,停经48天。”为主诉于2013.02.03入院要求终止妊娠。彩超排查发现:“疤痕处妊娠2cmXlcm,突向宫腔部分侵入疤痕(妇科医生电话详询彩超主任),血流信号丰富”。血一HCG:65431.1mlU/ml,口服米非司酮,于02.05腹腔镜探查:于疤痕处瘀紫,局部注射MTX50mg,周围怒张血管用PK电凝。术后2周血一HCG降至6768.4mlU/ml,彩超复查示:“疤痕处妊娠回声1.0cmX1.6cm,血流信号极少许”,遂在备血下行钳夹术,夹出整块缺血、苍白的绒毛组织大小约2cmX2cm×3cm,术中出血极少,次日出院,术后1个月随访月经回潮,血一HCG正常,B超宫内无异常。病理:“陈旧绒毛组织。”
 
  国外报道疤痕妊娠占有剖宫产史的异位妊娠6.1%,但随着今年剖宫产率的增高,子宫疤痕妊娠发生率逐年攀高,如忽视,因终止妊娠或自主流产不全行清富术操作将造成子宫破裂内出血或疤痕着床处难以控制的宫腔大出血,病情凶险,威胁孕产妇的死亡。我科近年接诊16例疤痕妊娠的不同诊治体会如下:1)早期诊断意义重大,重视疤痕子宫再次妊娠的排查,不论是产前建卡、要求人流还是先兆流产,首诊时常规彩超排查疤痕妊娠。避免人流术或流产清宫术造成难以控制的大出血。如本文病例l、例2。2)彩超分型指导治疗。疤痕妊娠目前无规范化治疗方案,但治疗目的均在于及时终止妊娠,防止子宫破裂,大出血并发症,尽可能保留生育功能。目前文献报道治疗手段有①药物保守治疗:疗程长,疗效不肯定,如中例2,保守治疗长达50天,血一HCG将至36.ImlU/ml,仍有因稽留流产不全引起大出血。本文例4.疗程长达28天后自动出院。②术:有难以控制的大出血,如本文例、例2。③腹腔镜手术:部分基层医院无条件且费用较高。④介入治疗报道多,疗效好,但具备条件,费用昂贵,很多医院、病人受限。⑤直接开腹手术切除病灶修补子宫:疗效肯定、经济,但创伤大。⑥经阴道手术修补:微创、经济、疗效确切,但操作有一定难度,基层医院尚未普及推广。故认为寻求一种适宜的治疗方案应“因地因人而制”,依托彩超确立血流信号及病变部位类型(突向宫腔为主型、突向浆膜为主型、侵入中间型)结合当地医院妇科医疗技术及病人经济和病情条件综合地选择适宜治疗方案(可单一或综合方案)。如本文例剖宫产后无存活孩子,迫切希望生育,担心开腹修补造成二次疤痕难以承受再孕生产,且经济困难难以承受异地高昂的介入治疗费用,经反复彩超确认疤痕妊娠突向浆膜层为主型,选腔镜局部注射药物加电凝周围血供的保守治疗,收到预期疗效。例5彩超确定为中间型为主,选择腹腔镜局部注射药物加电凝周围血供加钳夹的综合治疗。如突向宫腔为主,疤痕处血流信号少的,是否可直接吸宫或全身注射MTX待血.HCG下降后再行吸宫。本科16例中有4例直接吸宫人流成功。
 
  
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